学   号

姓名

性别

学   院

专业

申请休学理由：

（附本人申请）

                            申请人：            年   月  日

休学时间：

导师意见：

                             签名：             年   月  日

学院意见：

                 主管领导签字：           （单位公章）

        年   月  日

研究生院意见：

                     主管领导签字：           （单位公章）    年   月  日