学号

姓名

年级

专业

指导教师

论文题目

课程学习

须附学习成绩单（加盖研究生院印章）

论文发表及收录情况

对论文的自我评价：

申请人签字：

年       月       日

指导教师意见：

论文发表情况是否属实：

是否同意该申请：

导师签字：

年       月       日

学院学位评定分委员会意见：

负责人签章：

年       月       日